Фината моторика и връзката ѝ с речевото развитие

      Здравейте, скъпи приятели.

     Като логопед често се сблъсквам с учудването на родителите, че са довели детето си за логопедична терапия и речево развитие, а в тетрадките виждат игри и задачи за оцветяване, повтаряне по пунктир, проследяване на пътечката и други, които са за развитие на фината моторика. Затова една от първите ми задачи е да обясня, че речевите и двигателните центрове в човешкия мозък разполагат със съседни зони и се стимулират взаимно. Движенията на пръстите и дланите изпращат активни сигнали към мозъчната кора, които подпомагат речевите центрове.

     Важно е да знаем, че в почти всички случаи: ако развитието на двигателните умения на пръстите съответстват на възрастта на детето, то и речевото развитие ще се намира в рамките на нормата и обратно - ако двигателните способности на пръстите на ръцете изостава, то ще се задържа и общото речево развитие. При децата с нарушена реч се забелязва обща моторна недостатъчност. Лошата моторика на пръстите на ръцете дава ниски резултати при изпълнение на различни задачи като рисуване по контур, отвързване на възли, изрязване с ножица и др. Детето бързо се уморява, губи интерес и недовършва поставената задача.

     Обикновено детето с добре развита фина моторика има високо ниво на интелект: умее да разсъждава логически, има добре развити памет, мислене, внимание, свързана реч. Това ни води в посоката, че нивото на развитие на фината моторика е един от показателите за интелектуалната готовност на детето за училище, тъй като писането е сложен навик, включващ изпълнението на фини координирани движения на ръцете. Недостатъчното развитие на фината моторика води до затруднения в писането, а оттам до негативно отношение към ученето и тревожност. Ето защо е особено важно да се развиват механизмите необходими за овладяването на писането още в предучилищна възраст.

     Изследователи често споменават, че ръцете са инструмент на мозъка, т.е. развивайки моториката на ръцете, се развива ума на детето. Фината моторика изисква движение на малките мускули, обикновено в координация с очите, но също така се включват движения на езика и устните, извиващи движения на пръстите на краката и стъпалото. Координацията око-ръка е способността да се изпълняват дейности с ръцете, като се ръководят от очите, изискващи точност при позициониране, посока, и пространственото съзнание. Друг важен елемент е сръчността или това е способността точно да се манипулира с пръстите ръцете и пръстите за чист почерк, рисуване. А чрез развитие на тактилното възприятие, успяваме да тълкуваме информацията, предавана чрез пръстите на мозъка. Можем да възприемаме и разпознаваме формата на обект в отсъствието на зрителна и слухова информация, с помощта на тактилна информация чрез обследване на текстура, размер, пространствени свойства, температура, и т.н., тоест имаме способността да разпознаем невидим обект чрез осезанието.

     От казаното до тук става ясно, че овладяването на фините движения е дълъг процес. Изисква много упражнения и постоянство. Колкото повече детето работи с пръсти, толкова повече ще се развие фината мотрика на ръцете му и толкова ефектът от логопедичната терапия ще бъде по-голям.

     Игрите, които използвам в практиката си и които често препоръчвам на родителите са: дъски от типа на Сеген, нанизанки с големи елементи, които не може да бъдат погълнати. Включването на различни сензорни дейности също стимулира работата на малките пръстчета. Приятни и интересни за децата са: рисуване с пръсти или манипулиране с други течности с пръстите на ръцете крем, кетчуп, пяна за бръснене върху плоча; рисуване и игра с пясък в сандъче. Детето може да рисува с пръст, с клечка в сух или мокър пясък. Пясъкът е подходящ и за игра с дребни фигури, чрез които се пресъздават различни сюжети. Препоръчвам и подреждане на малки предмети с пръстите на ръцете, като клечки, зърна, семена и т.н.

     Пъзели, лото, домино, лабиринти са игри, които развиват зрително-пространствените умения на детето и координацията му. Често напомням и за различни ежедневни битови дейности, които развиват фината моторика - Закопчаване и разкопчаване на копчета; Връзване и развързване на обувки; Закопчаване и разкопчаване на цип; Отваряне и затваряне на шишета, буркани, кутии и др.; Заключване и отключване на катинар; Прелистване на страниците на книга; Използване на приборите за хранене; Сервиране и отсервиране на масата; Пълнене на чаша с вода от шише или кана, слагане на ледчета в чаша с помощта на щипка за сервиране; Сгъване на салфетки, кърпи; Метене на пода с помощта на малка метличка и лопатка; Почистване на масата с влажна кърпа, почистване на огледало или стъкло със суха кърпа. 

     Разкъсването на хартия на фини ленти за колаж, късането, мачкането и сгъване на хартия добре подсилва ръцете, изрязване с ножица (използвайки правилния захват), драскане, оцветяване, рисуване, прекопиране, прерисуване, защриховане, дорисуване на елементи. Работата с пластилин, глина, меки материали, тесто действа отлично за подсилване на ръцете и раменете. Колкото глината или пластилинът са по-твърди, толкова повече сила ще трябва да използва детето. Различните творчески и конструктивни дейности могат да бъдат много успешно използвани за тази цел. Затова ние от „Весели дечица – Споделено пространство за деца и възрастни“ организираме арт работилнички – творилнички, в които обръщаме внимание на развитието на фините двигателни умения. 

Гласови нарушения - форми, етиология, диагностика и терапия на гласовата патология

Скъпи приятели,

започна учебната година и времето драстично намаля. Ще се постарая да съм сравнително редовна в публикуването на статии, тук в блога, а и на идеи за работа с децата във фейсбук страницата ни.

         Обикаляйки детските градини и обследвайки децата, ме връхлетя идеята за тази тема. Освен артикулационните нарушения, все по-често се натъквам и на гласови такива. Реших да ви запозная с гласовата патология, като така искам да ви припомня и да ви обърна внимание, че при най-малкото съмнение е редно да се обърнете към специалист. 

     Гласовите (фонационните) нарушения представляват говорна патология, засягаща качествата на гласа, необходими за адекватното външно оформление на вербалното съобщение. Основни симптоми при гласовата патология са:

1. Патологични прояви във височината, силата и тембъра на гласа, вариращи в широки граници:

- Височината на гласа - прекалено висока или прекалено ниска за човек на съответната възраст, размери на тялото и пол – фалцет при мъжете, писклив глас при жените; или дрезгавост, хрипливост.

- Силата на гласа - прекалено слаб и тих глас, който трудно се чува или прекалено силен глас, режещ слуха; както и патологична уморяемост, при която гласът започва с нормална или почти нормална сила, но много скоро затихва или се превръща в шепот – фонастения;

- Тембърът на гласа - хиперназалност (засилена, прекалена носовост), хипоназалност (недостатъчна носовост, приглушеност, гъгнивост), предизвикани от дисбаланс между резонанса в устната и в носната кухина.

     Гласът може още да е  пресеклив, треперещ, неизразителен, монотонен, форсиран, рязък, груб, дрезгав, хриптящ, приглушен, писклив, колеблив и пр. Това е т.нар. ДИСФОНИЯ.

2.  Пълна липса на глас – АФОНИЯ.

3. Патологичен гласов резонанс поради дисбаланс между устната и носната кухина – хиперназалност и хипоназалност – РИНОФОНИЯ.

     Причините за нарушения на гласа могат да са органични или функционални. Органичните могат да бъдат вродена или придобита патология на ларинкса, фаринкса, небцето и носа.

Функционалните могат да са в следствие на емоционални фактори или отрицателни въздействия от външната среда.

Органичните могат да преминат във функционални и обратно.

     Голям дял от гласовите нарушения заемат органичните вродени и придобити афонии и дисфонии. Придобитите обикновено са вследствие наранявания или прекарани тежки заболявания. Особен вид органична причина с тежки последици е ларингоектомията. В напреднала възраст е често срещана поради слабост на ларингеалната мускулатура. Друга, също честа причина за органични дисфонии и афонии е неправилното гласонатоварване и неспазването на хигиена на гласа.

Към факторите, допринасящи за възникване на афония и дисфония, се отнасят острите и хронични ларингити, алергиите и вирусните заболявания.

Гласовата функция е уязвима за действието на органични етиологични фактори и в периода на пубертета, когато се оформят половите характеристики на гласа.

     Нерядко срещани са и функционалните дисфонии и афонии, които също биват вродени и придобити. Придобитите функционални афонии и дисфонии са по-разпространените форми. В много случаи те са вследствие от влиянието на психогенен фактор. По-податливи са невротичните индивиди и тези с повишена чувствителност, ранимост, емоционална неустойчивост.

     Крайна форма на психогенно гласово нарушение е афонията. Тя може да възникне при силна уплаха, социална или трудова психотравма.

     Във фониатрията по патогенетичен признак се различават няколко вида дисфония: хиперкинетична, хипокинетична, спастична.

     Частичните нарушения на гласа са хипокинетичната дисфония. Характерни за нея са понижение на мускулния тонус и парези на мускулите на гръкляна. Гласните връзки не се събират, гласът е пресипнал, налице са болки в шията и гърдите.

     При хипертонусна /спастична/ дисфония мускулният тонус е повишен. Това пречи на озвучаването по време на говорене, по време на фонация се появяват тонически спазми. Гласът или не се появява или звучи глухо, тихо.

     Фонастенията се появява при възрастни хора , които упражняват професии, свързани с натоварване на гласа. Появяват се промени в силата на гласа, изменение на тембъра и звучността, невъзможност за владеене на гласа, /неконтролируемо усилване и снижаване/, нарушена координация на дишането и хриптящо звучене.

     През последните години се наблюдава нарастване на процента на гласовите нарушения при децата. В училищна възраст се срещат при 6 до 23 на 100 от децата. Най-чести нарушения на гласа в детска възраст са хиперкинетичната дисфония, причинена от пренапрягане на гласа по време на игри, сценични изяви, имитиране на животни, силно пеене и др. Когато към това прибавим и някои външни причини, като шум, възпаление на дихателните пътища, на сливиците, нехигиенични условия, появата на аномалиите става по-честа и продължителна. Това може да предизвика и някои органични изменения на гръкляна и гласовите връзки.

     Много често в пубертетния период се появяват психогенни изменения на гласа – истерически хипокинестетически афонии и дисфонии. При силен емоционален стрес на истерически фон се нарушава мозъчното регулиране на гласообразуване. Гласът се появява при изчезване на истерическите реакции. Необходима е намесата на специалист - психотерапевт.

     Към нарушенията на гласа в пубертетния период трябва да прибавим и патологическата мутация. Тя е на границата между органичните и функционални гласови нарушения. Появява се дисхармония в развитието на гласовия апарат. Нарушава се съвместната работа на дишането и гръкляна. Гласът е неустойчив и колеблив, редуват се високи и ниски тонове. Измененията на гласа в този период при момчетата са по-силно изразени и дори болезнени. Трябва да се знае, че влиянието на алкохола и никотина засилват и задълбочават проблемите.

     Появата на назална реч има друга етиология. В повечето случаи възниква на основата на органични поражения от различен тип. Напр.вродена малформация като късо меко небце. Възможно е и да е резултат от грешна хирургическа интервенция при операция на трета сливица. Ринофония се получава и при дефекти на твърдото небце – фистула вследствие травма или разкъсване по време на операция.

     Органична ринофония с хипоназалност може да се появи при органични аномалии в областта на носоглътката, вследствие отоци, полипи, стеснения, които преграждат пътя на издишната струя през носа и тя изтича през устата.

     Функционалната ринофония обикновено е преходно явление, но в отделни случаи може да се стигне до патологичен застой, чието преодоляване се постига с логопедична намеса.

     Гласовите нарушения може да са следствие и от неврогенни органични поражения на ЦНС и ПНС, водещи до парези/парализи, които също биват вродени или придобити при травма, новообразувание, възпалителен процес и пр.

     Нарушения на гласа от дисфоничен и ринофоничен тип се появяват и при друга периферна органика, освен анатомичната – увреждания на слуха, водещи до различно изразена по степен и специфика слухова недостатъчност.

     Гласовите разстройства се съпътстват от нарушено дишане, което е толкова по-силно, колкото по-тежко е фонационното разстройство. Резултатът от това е диспнея.

     Диагностицирането на гласовите разстройства може да се окаже трудно , поради възможността за влияние на множество фактори. Причината  не е задължително да бъде медицинска и дори може да бъде в резултат на действията на пациента , като например пушене. Диагностиката на гласовите нарушения изисква особен подход, а споменатите симптоми не бива да се пренебрегват. Добре е да се потърси компетентната намеса на специалистите фониатри, специалистите – уши-нос-гърло, оториноларинголози, фонопеди /логопеди, които се занимават с гласовите нарушения/. В някои случаи може да се наложи консултация с психотерапевти, невролози, педиатри и други специалисти. За да се постигне точна оценка на смущението , всички причини трябва да бъдат идентифицирани

При поставяне на правилна диагноза , трябва да се опише подробно историята на гласовото разстройство, да се отбележат факти като: кога е настъпило, как се е случило и как пациентът използва гласа си. След това пациентът трябва да се подложи на физически изпит , който включва преглед на главата, шията и ларинкса. Диагностичните тестове могат да бъдат използвани за откриване на необичайни израстъци като тумори. 

    

     Гласовите нарушения могат да бъдат терапевтирани с лекарства или с гласова терапия - в зависимост от причината за разстройството. Понякога, се налага и хирургическа намеса. Според много специалисти, гласовата терапия е основно лечение за много пациенти. Затова е важно да се направи и консултация със специалист логопед. 

Обследване и терапия при дизартрия. Терапевтични принципи и идеи за игри.

Скъпи приятели,

     ще завършим темата за дизартрията с обяснение за това как протича обследването и терапията при деца.

     Обследването започва с проверка на мимическата мускулатура в спокойно състояние. Наблюдаваме характера на линията на устните т.е. дали е права или изкривена. Следим за плътност на затвореност на устата, следим дали има хиперкинезии, проверяваме дали детето може да държи устата си затворена, проверяваме дали може последователно да отваря и затваря очи, дали може да намръщи вежди, като следим дали са на лице синкинезии, при тези опити.

     Прави се оглед на артикулационната моторика, проверяваме движението на устните.

При тежки случаи на псевдобулбарна пареза са невъзможни съзнателните движения с устни и език. В такива случаи проверяваме рефлекторните движения, например, дали детето отдръпва език при докосване, дали изнася устни в страни при усмивка (когато е сериозно нарушението, то не може да се усмихва), дали изтегля устни напред като му подадем сладолед.

     Освен това логопеда уточнява и как детето се храни, т.е. как дъвче, каква храна предпочита. Тези деца не желаят твърда храна, усещат, че им е трудно и се давят. Уточнява се дали детето се дави при пиене на вода.

     Отбелязват се особеностите в дишането,което при дизартрия е накъсано и повърхностно. Обследва се произношението на звуковете. Следваща стъпка е диктовка на думи, изречения. Може да помолим детето само да състави изречения. Проверяват се четивните навици. Тук включваме четене или назоваване на букви, четене на срички, четене на думи с различен брой срички и четене на изречения и текст. Обследването завършва с проверка на лексиката и граматиката.

     При деца с дизартрия се има предвид, че самото назоваване на предметни картинки може да е трудно и това да е причината детето да не може да се справи. Тези трудности са поради артикулационните нарушения. В такива случаи може да се направи погрешен извод, че детето не познава думата, поради тази причина трябва да проверим дали думата съществува в пасивния речник на детето. Това става при назоваване на думата от логопеда, а детето трябва само да я посочи.

     Терапевтичните принципи, които следва логопеда при терапия са следните:

1.Комплексност (психолог, физиотерапевт, невролог и логопед). В една и съща дейност се включват слухови, зрителни и двигателни умения.

2.Системност – непрекъснатост на занятията – два пъти седмично. Всяко терапевтично пропускане води до срив в досегашното развитие на детето.

3.Онтогенетичност – индивидуалното развитие на детето, възрастовите му особености.

4.Поетапност – от лекото към трудното.

5.Индивидуален подход при всеки пациент.

     Споменахме, че най-разпространенният и най-познатият вид дизартрия е псевдобулбарната. Затова първо ще ви запознаем с терапията на тази форма.

     Започва се с релаксиращ масаж по хода на мускулните влакна, като се правят и упражнения със съпротива. Следва дихателна гимнастика, с която се тренира волевия контрол върху издишната струя въздух – скорост, сила, концентрираност и точност на определено място. Ако лицето има епилепсия, то не се прави дихателна гимнастика, защото дълбокото вдишване предизвиква припадъци, провокира ги.

     Следва гимнастика на артикулационните органи, а след това и движения, които се вербализират. Започва се с вокализиране на широки гласни, а после на тесни. Постепенно се вкарват съгласни – ма, на. Имитират се животни.

     Когато  езика и устните са достатъчно раздвижени, се прави постановка на звук, автоматизация и диференциация. Преди това обаче се изследва подробно фонемният гнозис и ако има нарушения се работи за диференциация и разпознаване на звука.

     При булбарна дизартрия, терапията се различава от тази на псевдобулбарната по две неща. Има медикаментозната терапия. А масажът не е релаксиращ, а тонизиращ. Характеризира се с пощипвания, отлепване на кожата от брадичката нагоре (стяга мускулатурата). Във всички останали компоненти, терапията е същата.

     Твърде често булбарната и псевдобулбарната дизартрии се срещат заедно у един и същи човек. В този случаи клиничната картина е доста смесена, но водещо е размазаното артикулиране, липсата на мускулна сила, нарушеното дишане и слабия глас. Терапията се провежда по същия механизъм, като масажа трябва да бъде в зависимост от тонуса на артикулационната мускулатура.

     Когато булбарната и псевдобулбарната дизартрии са от раждането, обикновено се съпътстват от известно изоставане на езиковото развитие, това се дължи на две основни причини:

1.Детето е с парализи и е сравнително изолирано от социалните контакти;

2.Поради затруднената артикулация децата не общуват достатъчно вербално с родителите си и не тренират своите езикови способности, което вторично води до закърняване. Този факт изисква при дизартрия в детска възраст да се работи и за езиковото развитие, докато при възрастни няма нужда. Освен това е полезно за деца с дизартрия и ДЦП активно да изискваме от родителите им професионална работа на физиотерапевт и лечебна гимнастика за раздвижване на общата моторика, това помага и за развитие на артикулационната моторика.

       Работата с дизартриците се основава на следните принципи:

1.Поетапно формиране на всички равнища на речта – фонетично, лексикално, синтактично и т.н.

2.Успоредно с речта да се развиват и другите страни на психичната система, като възприятни функции, паметови, мисловни операции, т.е. така да се подбират и структурират речевите задачи, че тяхното изпълнение да предполага активизиране на процесите на зрителен анализ, диференциация, мислено квалифициране на предмети.

Общата и речева моторика се нормализира след предварителни и системни логопедични занятия, като най-добре е те да се съчетават с медикаментозна терапия, лечебна физкултура.

     Основни задачи при работа с дизартрици са подготовка на артикулационния апарат за овладяване звуковете чрез раздвижване или гимнастика на апарата и развитие на потребност за общуване с езикови средства. Децата прибягват до използване на мимико-жестова реч. Работи се върху дишането и гласа. Важна задача е развитие на сензорните функции. На децата се дават задачи да разпознават по звука различни животни, предмети. Друга задача е възпроизвеждането на ритми. Логопеда показва, а детето повтаря след него. Поради наличието на мускулна слабост, т.е. нарушена подвижност на говорния апарат, внимание се отделя на развитие на подвижността на този апарат, за тази цел, в този етап се провежда масаж на лицевата мускулатура.

     Задача на логопедичната терапия е и формирането на точни артикулационни и кинестетически усещания, като за тази цел се прилага активна артикулационна гимнастика. Работи се върху прозодиката на гласа и корекция на звукопроизношението. Успоредно с обстановката работим за звуков анализ и развитие на фонематичния слух. Така се създава база за фонематична точност при усвояване на писмените навици.

     Децата с дизартрия изпитват общи моторни трудности. При тях самообслужването е трудно – обличане, миене на зъби, умението да се хранят с прибор, завързване на обувки. И в тези случаи, за да се преодолеят моторните трудности се работи върху финната и обща моторика.

     Ето няколко идеи за игри, които може да приложите: Учим децата как да държат предмета, как да го преместват от едно място на друго. Върху кадастрон очертаваме и искаме от детето да сложи предмета върху очертанието. Мозайка – искаме да я сортира по цветове. Това от своя страна предполага точно хващане на предмета едновременно развиваме цветовия гнозис и вниманието. Може работа с пластелин. Може да искаме от детето да сложи ръка на масата и да повдига пръст по пръст. При събрани длани да потупва два по два пръстите си. Да имитира свирене на пиано, стреляне. Често децата имат трудности при храненето поради малките размери на приборите, тогава уголемяваме дръжките на приборите. Трудности при пиене – в тези случаи използваме в началото дълга сламка, като постепенно я скъсяваме. Учим детето да закопчава и разкопчава дрехите на куклите, а после върху себе си. Подготовка за писане, като тук изискваме да защрихова квадрати, да съединява точки.

     Терапията протича във вид на игра, така детето извършва поставените му задачи с удоволствие и хъс да се справи добре. 

Форми на дизартрията

   Скъпи приятели,

 споменахме, че дизартрията има няколко форми, но най-добре изучена е спастично-паралитичната (псевдобулбарна) форма. Това е и причината да разгледаме по-подробно първо нея. Първите прояви на тази форма на дизартрия могат да се проявят още след раждането. Пседобулбарният синдром се характеризира с това, че непосредствено след раждането детето има много тих плач или понякога само отваря уста. Нарушено е сукането, гълтането, може да има липса на някои вродени рефлекси –сукателен, ориентировъчен. Често при сукане децата посиняват, давят се, млякото понякога изтича в страни. В най-тежките случаи детето се храни със сонда, защото не може да суче. Дишането му е аритмично, неравномерно. Тези нарушения вървят успоредно с лицева асиметрия. Гукането, лепетната реч се появяват по-късно. След поникване на зъбите детето дълго време не може да дъвче, да отхапва. Не може да яде твърда храна, обикновенно се храни с пюрета и каши. Не може да пие от чаша. С възрастта по-голямо значение добиват речевите симптоми. Има нарушен глас, невъзможност да изпълнява артикулационни движения, неправилно е положението на езика в устната кухина, нарушено е речевото дишане. Забавено езиково и речево развитие.

     Клинична картина при псевдобулбарната дизартрия е следната:

- Говор – прозодика на речта:

а)Глас – тих,треперещ, бързо изчезващ и уморяем. Има съществена разлика на гласовите реакции при волевите движения (увредени) и неволевите (запазени);

б)Дишане – неритмично с много слаба издишна струя, която не позволява да се направи добър артикулаторен фокус;

в)Нарушена артикулация – р и л обикновенно липсват. Беззвучните се преобразуват в звучни. Африкатите се делят на съставните си части: ц – т и с, ч – т и ш, ж – т и ш, преградните се преобразуват в преходни: с – ш, к – х. Най-лесни за произнасяне са м и н. Говорът става размазан,  гъгнив с носов отенък или фарингиален. Почти всички звуци звучат еднакво.Често към звуковете има добавено хриптене (шумове).

- Соматични нарушения: дисфагия – нарушения в гълтането:

а)Оглед на лицето – отпусната физиономия – хипомимия на лицевата мускулатура. Устата е отворена има хиперсаливация и понякога несиметрични устни ъгли. Езикът е издут, напрегнат, твърд и изтеглен назад, трудно подвижен. Само при псевдобулбарна дизартрия има орални автоматизми.

     Булбарната дизартрия се появява при периферна парализа на някои черепно-мозъчни нерва (ЧМН). Участват:  ІХ – езикогълтачен ЧМН, който контролира гълтането и движението на мекото небце; Х – блуждаещ ЧМН – контролира малкото мускулче, което се захваща за края на гласните връзки. Контролира гласните връзки; ХІІ – контролира мускулите на езика; ХІ – контролира шията; V – троичен ЧМН – контролира дъвкателната дейност, VІІ – лицев ЧМН – контролира устни, вежди, затваряне на очите.

     Причините за тази форма на дизартрия могат да бъдат: травми – много рядко; тумори; родови травми.

Клиничната картина е следната:

- Говор:

а)Звуковете се произнасят гъгниво, размазано, без артикулаторен фокус, почти както при псевдобулбарна дизартрия, разликата е: тук са увредени неволеви и волеви гласови реакции. Детето говори със слаб глас – треперещ, затихващ, но и киха, кашля, плаче със също такъв слаб глас;

б)Гласът има носов отенък.

- Соматични нарушения:

а)Хипомимия – отпуснато безжизнено лице;

б)Език – плосък, разстлан на пода на устната кухина, с грапава повърхност (географски език). Намалена подвижност на езика, по повърхността му се наблюдават потрепвания. Повишена саливация.

в)По-рядко има общи соматични парализи и парези.

     Булбарна дизартрия се получава в следствие от възпаления на продълговатия мозък. Тук са разрушени ядрата на черепно мозъчните нерви. Те имат пряко отношение към мускулите на говорния апарат. Тук говорим за периферна парализа на говорните мускули. При псевдобулбарната дизартрия рефлекторните движения са запазени, а само осъзнатите са нарушени, докато при булбарната страдат както рефлекторните така и осъзнатите.

Хиперкинетична дизартрия (хореоатетозна)

     Тази форма се появява при увреда на подкоровите сиви ядра. Като етиологични фактори могат да се посочат: родови травми; инфекциозни заболявания; енцефалити или неизяснени причини.

     Характеризира се с хипотония на мускулатурата – мека, отпусната, позволява невероятна гъвкавост на ставите; хиперкинезии – насилствени, неволеви, болестотворни двигателни реакции, които биват най-разнообазни по своята симптоматика:

а)Тикове;

б)Червеообразни, бавни съкращения на различни мускулни групи – несинхронии, което води до бавни извивания на пръстите на ръцете, устните, езика. Те са мъчителни, трудно се овлавяват и се засилват при емоционални състояния;

в)Клоноси – съкращения на мускулите, при които няма двигателна реакция (неволево);

г)Торзионна дистония – тялото се усуква около собствената си ос.

     Клиничната картина е следната:

- Говор – неритмична, неплавна реч. Взривно, внезапно появяване на крясък, звук, вик или някоя дума. Най-силно е овредена плавността на говора. Има размазване и нарушение на артикулаторния фокус при произнасяне на звуковете, което е непостоянно.

- Дишането е тласъчно, неритмично, а гласът силен, ясен, но непостоянен. Волевия контрол върху гласовите реакции липсва. Чести са внезапни крясъци, извиквания, плач, които нямат нищо общо с контекста. Те се появяват в резолтат на внезапно появила се хиперкинетична реакция.

     Терапията протича в няколко направления:

1.Медикаментозна терапия – назначава се от лекар.

2.Основно в терапията е трениране на ритмичност, т.е овладяване на тази внезапност на движенията. Работи се върху общата и артикулаторна мускулатура успоредно. Подходящи са броене от 1 до 10, изброяване на месеци, дните от седмицата, ритмично произнасяне на автоматизирани речеви редици съчетано с потропване;

3.Работа върху ритъма със срички в съчетание с някакво движение на ръцете.  Задължителна е дихателната гимнастика като начало на терапевтичния сеанс. По време на терапията трябва да се избягват всякакви емоции, тъй като те засилват патологичните реакции.

Акинетична (паркинсонова) дизартрия

     Етиологични фактори се явяват: травми; инфекциозни заболявания; паркинсон.

     Клиничната картина има следните симптоми:

Хипертония – симптом на зъбчатото колело; акинетизъм – олигокинезия – по-малък обем на движението; брадикинезия – забавени движения; пилсационни явления – трудно превключване от една реакция към друга; тремор (статичен) – силен е при определена поза – при покой. При движение намалява (симптома на скъперника).

     Говорът е неясен, размазан с тих глас. Акцелериращ говор – започва нормално и постепенно ускорява скоростта на говорене, като в същото време гласът затихва и звуковете стават много неясни. Най-увредени са лабиалните и алвеоденталните звукове. Най-същественото при тези пациенти е, че при желание, за кратък период от време, те могат да говорят добре. Освен това има и промени при почерка. Започват да пишат нормално и постепенно буквите стават изкривени и неясни.

     Терапията е медикаментозна.

Малкомозъчна (акинетична) дизартрия

     Тя е проява на увреждане на малкия мозък от различни увреждащи фактори (кокси).

     Клинична картина - най-типична е нарушената координация на волевите движения. Тя се отразява, както на общите двигателни реакции, така и на дишането и говора. Движенията са неточни и несинхронни и трудно се превключват от едно в друго; хипотония на мускулатурата; появява се тремор на движенията, т.е. той се засилва при движение на двигателна реакция; загуба на равновесието.

     Говор: увредена е плавността на говора – говорят скандирано, а ако в процеса е въвлечена диафрагмата и на тласъци. Звуците са размазани и неясни. Пишат с едри разкривени букви (макрография).

     Терапия: работа върху усета за ритъм и типични артикулаторни упражнения; дихателна гимнастика за трениране върху контрола на издишната струя; трениране на координацията на движенията. Двойки движения с артикулаторните органи: хоботче – усмивка, конче, езика нагоре – надолу и др., прехапване на горна и долна устна последователно.

Акинетичен мутизъм

     Появява се при увреда на мозъчната кора, покриваща междинния и средния мозък. Най-често при тумори или травмични увреди в тази област. Пациентите изпадат в немотивация, нежелание да говорят, да се хранят. Ако кажат нещо, то е много неясно. Но в момент на силна емоция, те могат да действат и говорят съвършенно добре за кратко време и след това веднага изпадат в предишното си състояние.

Танцуваща дизартрия

     Един любопитен феномен е този при танцуващата дизартрия. Среща се при определени фамилии – генетично. По-често при мъжете.

     Клинична картина – епизодично нарушение на говора от дизартричен тип, съчетано с движения от типа на подскачането.

Дано да съм била полезна :) 

Дизартрия - симптоми

     Уважаеми читатели,

     В няколко поредни статии ще ви запозная с дизартрията, различните ѝ форми, обследването ѝ и терапията, която се прилага. Ще се постарая да предложа интересно четиво, по леснодостъпен начин.

     Започвам с това, че думата „дизартрия“ – от гръцки (представка „диз“ – разтройство и „артро“ – членоразделно произношение) – е нарушение на произношението, породено от недостатъчна инервация на речевия апарат вследствие на поражения на Централната нервна система  (ЦНС) и Периферната нервна система (ПНС). По тази причина е ограничена подвижността на органите на речта (меко небце, език, устни), затруднена е артикулацията. При възникване в зряла възраст води до разпадане на речевата система. В детска възраст може да се нарушат още и уменията за четене и писане, както и общото езиково-говорно развитие.

     При най-тежките форми дизартрията преминава в анартрия, което е пълна невъзможност за говорене в следствие парализа на говорните мускули. Такива случаи се наблюдават при тежките форми на ДЦП, особено в случаите, в които има квадропареза – засегнати са и 4-те крайника.

     Най-честите причини за дизартрия са: дородови инфекции, като интоксикации на майката, често може да е причина бъбречна недостатъчност, асфиксия, травми. 

     Основните признаци разделящи дизартрията от останалите речеви нарушения се проявява в това, че в случая страда не произношението на отделните звукове , а произношението като цяло. Поради ограничена подвижност на речевата и мимическа мускулатура, говорът на детето се характеризира с „размазано” произношение, тих и слаб глас, а понякога обратно - силен и рязък, ритъмът на дишане е нарушен, речта губи своята плавност, темпът може да бъде ускорен или забавен. Най-честите симптоми се изразяват в неправилно произношение, изопачаване на звукове, замени, пропуски, неясна реч, неправилен темп на говорене и т.н.

Симптоми при дизартрия:

1. Нарушения на мускулния тонус – зависи от локализацията и има няколко варианта:
• Постоянно повишен мускулен тонус – на езика, устните, лицето, шията. Езикът е винаги напрегнат, стегнат като топка, изтеглен назат, гърбът му е извит нагоре към небцето – палатализация. Активните движения са много трудни, често се наблюдават спазми – съпътстващи движения в съседни мускули;
• Понижен мускулен тонус – езика, устните и всичко останало е отпуснато, устата не може да се затвори. Устните са леко отворени, езика отива към устата, повишена саливация. В следствие на това се наблювава назализация ня звуковете – носов отенък, тъй като са отпуснати мускулите на мекото небце;
• Дистония – постоянно променящ се мускулен тонус. В спокойно състояние се наблюдава понижен тонус, но само при опит да се изговори нещо, тонусът рязко се повишава и мускулите стават спастични.
2. Нарушения на прасксиса – не само на говорните мускули, а и на общата моторика.
3. Нарушения на речевото дишане – нарушена координация на дишането по време на говорене. Ритъмът на дишането не се съгласува със съдържанието на речта. Тя е непълноценна поради звуковата трудност, дишането е учестено, това кара детето много често да спира и речта става накъсана.
4. Нарушения на гласа – гласът се нарушава поради парези в мускулите на гръкляна и на гласните връзки. Гласните връзки понякога трудно се задвижват, в тях много често настъпват спазми. Гласът е слаб, тих, губи се.
5. Нарушения на звукопроизношението – в зависимост от степента на поражение може да страда произношението на една или няколко съгласни. Може да бъде нарушено и произношението и на някои гласни звукове (те произнасят неясно, често с носов оттенък).
6. Нарушения във фонематичня слух (нарушение при възприемането на фонемите /звуковете/ и различаването им) – това възниква в следствие от неясната и „размазана” реч, която не дава възможност да се формира правилен слухов образ на звуковете.
7. Нарушения в граматическия строеж на речта.
8. Нарушение в емоционално-волевата сфера.
9. Нарушения в психичните функции ( внимание, памет, мислене).
10. Нарушения на познавателната сфера.

     Понякога дизартрията се наблюдава като допълнително нарушение в случаите на олигофрения, алалия, забавено езиково развитие и т.н. При нея са засегнати всички равнища на говора.

     Дишането е повърхностно, накъсано, ускорено. Спастичността предизвиква стеноза на ларинкса, пътят на издишната струя е стеснен.

        Гласът е ринофоничен(хипоназалност) и дисфоничен(дрезгавост).

      Артикулацията (най-явен симптом) се характеризира с това, че детето говори мъчително и бавно. Думите се произнасят с ясна мускулна съпротива. Речта е монотонна, брадилалична, с провлачване накрая. Артикулационните грешки са изопачавания и замени. Беззвучните съгласни са по-увредени. Забелязва се още:

• Лошо учленение на преградните беззвучни съгласни - к,п,т,(стържещи са);
• Първият звук в сричка ССГ винаги се произнася неправилно;
• Преградните съгласни и вибрантният Р се заменят с проходни (п=ф; к=х; т=с);
• Изопачено, гъгниво звучат и гласните;
• Най-лошо се артикулират онтогенетично късните съгласни;
• Замените на звукове са постоянни, но непълни;

     Спастичното състояние на мускулите предопределя чести ортопедични усложнения. Обикновено се появява след раждането с ред признаци (слабост на виковете, аритмично дишане, затруднено сукане, асиметрично лице - увиснала долна челюст, отсъствие на лепет.) Силно нарушени са всички възприятия, особено сложните пространствени, времевите и проприоцептивни. Всичко това се отразява на другите когнитивни процеси - нарушен е капацитета на паметта и мисленето, като особено засегнати са висшите мисловни операции. Затова IQ е в долните граници и училищните проблеми са много големи. Децата осъзнават физическите си недостатъци и това се отразява на емоционалното им развитие (те са обидчиви, раними, плахи, безинициативни).

      Причините за възникване на дизартрия са много и различни вредни фактори, които могат да въздействат на вътреутробното развитие по време на бременност (вирусни инфекции, интоксикации, патология на плацентата и др.), в момента на раждането (трудно раждане, раждане със секцио, седалищно прилежание, мозъчен кръвоизлив при новороденото), и в ранна детска възраст (инфекциозни заболявания на мозъка, менингити, менингоенцефалити, черепно-мозъчни травми). До 80% от случаите, дизартрията е следствие на ДЦП.

     Дизартрия може да се наблюдава както в тежка, така и в лека форма. Тежката форма често се среща в рамките на ДЦП и се явява като нейн компонент. В детските градини и училищата могат да се открият деца с лека степен на дизартрия ( скрита форма или дизартричен компонент). Тези форми се проявяват в много лека степен на нарушение на движенията в артикулационния апарат, общата и фина моторика, а също и в произносителната страна на речта – тя е разбираема за околните, но не е достатъчно ясна и точна.

     Терапията при дизартрията се провежда по различни направления: развитие на моториката (обща, фина и артикулационна), подобряване на произношението и фонематичния слух, корекция на темпа и плавността на речта и усъвършенстване на дикцията, корекция на езиковите грешки. За постигането на максимално добри резултати е необходимо да се работи комплексно с логопед, психолог, невролог и специалист по лечебна физкултура.

Идеи за развиващи игри : реч, мислене, внимание, памет, пространствена ориентация ,фина моторика.

Скъпи родители и приятели, 

тези от вас, които ме познават и дечицата им идват на логопедични занятия при мен, периодично получават идеи, за различни развиващи игри. Реших да ги споделя и с вас, на страничката във Фейсбук и тук в блога. Това са основни идеи и насоки, които вие може да променяте и напасвате за вашето собствено дете. 

     Предлагам да започнем с игри подходящи за развитие на речта:

• „Какъв цвят е това?“ - Усвояването на цветовете може да стане постепенно при разглеждането на книжки или при разходка по улицата. Назовавайте цветовете на обкръжаващите ви предмети и не се придържайте само към основните. Виолетово, резеда, бежово... колкото повече, толкова по-добре.

• Направете си „Състезание“ кой по-точно и по-пълно ще опише предметите в стаята. Например: одеалото е червено на бели квадратчета, меко като..., топло като... и т.н. Старайте се да използвате много прилагателни и сравнения.

• „А наобратно ?“ - Когато речниковият запас е достатъчно богат, можете да започнете да търсите антоними: дълъг-къс, голям-малък и т.н. Тъй като представите на детето съвсем не са като нашите, може да му помагате с въпроси: „Какъв е слонът?“ – Голям. „А мишката каква е?“– Малка.

• „Кой какъв е?“ - Не забравяйте за прилагателните. Когато разказвате приказки, не наблягайте само на това кой какво е направил, а и на това как е изглеждал и как го е направил. Описанията обогатяват езика, правят го жив и изразителен. 

• „Измисли си“ - Картинките и снимките от списания са много добър помощник в игрите! Може да измислите имена на хората в списанията, техните професии (или да се опитате да ги отгатнете), къде и как живеят, какво обичат. Картинките с животни също са подходящи за обсъждане.

• Картинките с животни могат да бъдат използвани също и за играта „Да поговорим“. Вие питате, а детето в ролята на животното от картинката отговаря къде живее, с какво се храни, как се наричат малките му, кога спи. При описанията активно използвайте прилагателни, умалителни, нарицателни (зайко-байко дългоушко, зайченце бяло и т.н.)

• „Кой на кого е родител?“ - Виждайки на улицата или на картинка котенце, изброявайте цялото семейство: „Татко на котенцето е котаракът, а майка – котката. Татко на пиленцето е петелът, а майка – кокошката“ и т.н. Може и да ви се струва странно, но дори някои първокласници не са сигурни кое е „детето” на козата.

• Измислете прости гатанки за познати предмети (животни). Например: „Конче с блузка на раета“. След това е ред на детето да съчини гатанка, а Вие отговаряте.

• „Намислих си думичка - ка...?“ - казвате вие. Детето се опитва да отгатне: „Капак, капан ...“. Помагате му да си спомни повече думи или му обяснявате значението на нови за него.

Продължаваме с игри, подходящи за развитие на мисленето:

• Незаменим помощник във всички развиващи игри са различните картинки с изображения на животни, предмети от бита, дрехи и т.н. Но най-вече това се отнася до игрите за класификация по различни признаци (малко-голямо, животно-растение, диво-домашно, по цветове и т.н.). За тези игри може да използвате картички от лото, снимки, рисунки от списания и всякакви играчки.

• Играта се усложнява като отделите 4 изображения, от които 1 не си е на мястото или т.нар. „Четвъртият излишен“. Например: петел, кокошка, врабче, котка; жаба, елха, краставица, домат и т.н.

• „Съкровище“ - Научете детето да разчита прости карти и схеми. Скрийте в стаята “съкровището“(например, любимото мече или бонбон), нарисувайте карта на стаята и с червено кръгче отбележете мястото на „съкровището“.

• Детето скрива някоя играчка или картинка. Вие трябва да познаете какво е скрито като задавате въпроси. Детето има право да Ви отговаря само с „Да“ и „Не“. Например, скрита е рисунка: „Това животно ли е?“ - Не. „Птица ли е?“ - Да „Голяма ли е?“ - Не „В града ли живее?“ - Да . „Врабче“ . След време детето ще се научи също да задава въпроси и да отгатва.

Бих искала да ви запозная и с няколко игри, които са подходящи за развитие на вниманието:

• Започваме да броим на глас, но особеното тук е че ще „Броим на два езика“, като разпределяме, нечетните на родния ни език, четните на чужд език, който познаваме. Броим от едно до десет после от десет до едно. След това обръщаме нещата, като нечетните броим на чуждия език, четния на нашия роден. Тук също постепенно забързваме до момента, в който запозваме да се запъваме и да бъркаме. 

• "Забранена дума" - Избирате забранена дума - може да бъде някой цвят (жълто) или някое качество (малък). Подхвърляте на детето топка и едновременно с това му задавате въпроси „Морето е синьо, а слънцето?“; „Каква на цвят е розата?“; „А маргаритката?“; „Слонът е голям, а мишката?“. Детето трябва да отговаря, а вместо забранените думи да казва например "абракадабра".

• "Наблюдател" - Предложете на детето да влезе в ролята на наблюдател и да намери в стаята 5 кръгли (червени, твърди, гладки и т.н.) предмета.

• Упражнение за превключване на вниманието – Пишем числа от 1 до 10, същевременно броим на глас от 10 до 1.

• Упражнение за превключване на вниманието – Броим на глас от 1 до 10, но без да казваме числа включващи 3 или кратни на 3. Вместо тези числа трябва да кажем: „не бъркам”. Например: „Един, два, не бъркам, четири, пет, не бъркам…“

Възползвайте се и от игрите за развитие на паметта:

• Лежейки с детето в стаята постарайте се да си спомните какво има в коридора или в коша с играчките: „Аз си спомням червената кола.“; „А аз розовото плюшено прасенце“. И така кой ще си спомни повече неща.

• Наредете в редичка 5-6 играчки. "Играчките искали да се повозят на корабче и се наредили на опашка. Най-отпред застанало мечето, зад него папагалът, после дошло котето, камиончето... Изведнъж звъннало звънче: дошъл сладоледаджията и всички играчки се втурнали към него. А когато се върнали на пристанището не могли да си спомнят кой след кой е бил на опашката. Помогни им да се подредят както са били в началото."

• Прочетете 5, 10, 15 или 20 думи с пауза от 10-15 секунди. След това накарайте детето да се опита да възпроизведе тези думи в същия ред. Броят на думите варира според възрастта на детето. 

- Например: къща, чаша, кон, маса, дъжд, машина, параход, ръчка, телевизор, кухня, земя, гумичка, ски, кламер, сова, самолет, дърво, балкон, море, светлина, завой.

Ще ви предложа две игри, чрез които да развиете пространствената ориентация:

• Вземете 2 листа на квадратчета. На единия нарисувайте несложна начупена линия. Това е пътечката, по която трябва да мине Ежко за да отиде на гости на приятеля си Мечо. Детето не вижда вашата рисунка. За да помогне на Ежко, то трябва да нарисува на своя лист същата линия, следвайки вашите словесни инструкции: „2 квадратчета надолу, 3 квадратчета на дясно, 1 на горе и т.н.“ След като детето нарисува пътечката сверете я с вашата, за да разберете: „Стигнал ли е Ежко при Мечо...“.

• Предлагам и друг вариант на играта. Нека детето да рисува, а вие му давайте инструкции кое къде да е нарисувано: "В средата на листа - голям червен кръг, под него - голям зелен квадрат, а над кръга - малко синьо триъгълниче, а до него - червен квадрат и т.н.". Така тренирате пространствените представи, но и развивате цветовия гнозис и гнозиса за форма и големина.

Предлагам  и игри подходящи за развитие на фините движения:

• Едновременно с палците на двете ръце, започваме да допираме върховете на останалите пръсти, като с лявата ръка започваме от кутрето и свършваме с показалеца, а с дясната ръка правим обратното, започваме от показалеца и свършваме с кутрето. След това естествено сменяме посоката и продължаваме упражнението, като тук пак лекозабързваме и увеличаваме скоростта, докато започнем да се бъркаме. Много полезни са забавните игри с пръстчета. Детето казва стихче и едновременно показва действията с пръстчета.

• Колкото се може по-често рисувайте на детето различни лабиринти и нека то да „премине“ през тях с молива. За да е по-интересно може да измислите история къде води лабиринта, кой трябва да мине през него. Например: „Този лабиринт е от лед, той води към замъка на Снежната царица, Герда трябва да мине по него за да намери Кай, но без да се допира до стените му иначе ще замръзне.“

• Апликацията е достъпна още в най-ранна възраст. Докато детето не може още да държи ножичка дайте му цветна хартия или старо списание и нека да къса малки парченца. Вие ги лепете на бял лист като се опитвате да им придадете някаква форма. След 3 години детето вече може да държи ножичка, но задължително тя трябва да е детска - със затъпени краища - овладяване на ножиците.

• Пластелинът също е много подходящ за развитие на фините движения. Но, много е важно след игра да се мият ръцете! Вместо пластелин може да използвате тесто. Направените от тестото фигурки може да изпечете във фурната и след това да оцветите с боички.

• Задължително подсигурете мозайка (отначало с най-големите елементи), пъзели (с големи парчета), игри с различни по размер части, които се поставят една в друга, и, разбира се, неща за рисуване (моливи, бои с четка).

   

     Децата се радват на всички тези игри и развиват ръчичките си, а чрез тях – мисленето, речта, вниманието и т.н. Забавлявайте се!