Обследване и терапия при дизартрия. Терапевтични принципи и идеи за игри.

Скъпи приятели,

     ще завършим темата за дизартрията с обяснение за това как протича обследването и терапията при деца.

     Обследването започва с проверка на мимическата мускулатура в спокойно състояние. Наблюдаваме характера на линията на устните т.е. дали е права или изкривена. Следим за плътност на затвореност на устата, следим дали има хиперкинезии, проверяваме дали детето може да държи устата си затворена, проверяваме дали може последователно да отваря и затваря очи, дали може да намръщи вежди, като следим дали са на лице синкинезии, при тези опити.

     Прави се оглед на артикулационната моторика, проверяваме движението на устните.

При тежки случаи на псевдобулбарна пареза са невъзможни съзнателните движения с устни и език. В такива случаи проверяваме рефлекторните движения, например, дали детето отдръпва език при докосване, дали изнася устни в страни при усмивка (когато е сериозно нарушението, то не може да се усмихва), дали изтегля устни напред като му подадем сладолед.

     Освен това логопеда уточнява и как детето се храни, т.е. как дъвче, каква храна предпочита. Тези деца не желаят твърда храна, усещат, че им е трудно и се давят. Уточнява се дали детето се дави при пиене на вода.

     Отбелязват се особеностите в дишането,което при дизартрия е накъсано и повърхностно. Обследва се произношението на звуковете. Следваща стъпка е диктовка на думи, изречения. Може да помолим детето само да състави изречения. Проверяват се четивните навици. Тук включваме четене или назоваване на букви, четене на срички, четене на думи с различен брой срички и четене на изречения и текст. Обследването завършва с проверка на лексиката и граматиката.

     При деца с дизартрия се има предвид, че самото назоваване на предметни картинки може да е трудно и това да е причината детето да не може да се справи. Тези трудности са поради артикулационните нарушения. В такива случаи може да се направи погрешен извод, че детето не познава думата, поради тази причина трябва да проверим дали думата съществува в пасивния речник на детето. Това става при назоваване на думата от логопеда, а детето трябва само да я посочи.

     Терапевтичните принципи, които следва логопеда при терапия са следните:

1.Комплексност (психолог, физиотерапевт, невролог и логопед). В една и съща дейност се включват слухови, зрителни и двигателни умения.

2.Системност – непрекъснатост на занятията – два пъти седмично. Всяко терапевтично пропускане води до срив в досегашното развитие на детето.

3.Онтогенетичност – индивидуалното развитие на детето, възрастовите му особености.

4.Поетапност – от лекото към трудното.

5.Индивидуален подход при всеки пациент.

     Споменахме, че най-разпространенният и най-познатият вид дизартрия е псевдобулбарната. Затова първо ще ви запознаем с терапията на тази форма.

     Започва се с релаксиращ масаж по хода на мускулните влакна, като се правят и упражнения със съпротива. Следва дихателна гимнастика, с която се тренира волевия контрол върху издишната струя въздух – скорост, сила, концентрираност и точност на определено място. Ако лицето има епилепсия, то не се прави дихателна гимнастика, защото дълбокото вдишване предизвиква припадъци, провокира ги.

     Следва гимнастика на артикулационните органи, а след това и движения, които се вербализират. Започва се с вокализиране на широки гласни, а после на тесни. Постепенно се вкарват съгласни – ма, на. Имитират се животни.

     Когато  езика и устните са достатъчно раздвижени, се прави постановка на звук, автоматизация и диференциация. Преди това обаче се изследва подробно фонемният гнозис и ако има нарушения се работи за диференциация и разпознаване на звука.

     При булбарна дизартрия, терапията се различава от тази на псевдобулбарната по две неща. Има медикаментозната терапия. А масажът не е релаксиращ, а тонизиращ. Характеризира се с пощипвания, отлепване на кожата от брадичката нагоре (стяга мускулатурата). Във всички останали компоненти, терапията е същата.

     Твърде често булбарната и псевдобулбарната дизартрии се срещат заедно у един и същи човек. В този случаи клиничната картина е доста смесена, но водещо е размазаното артикулиране, липсата на мускулна сила, нарушеното дишане и слабия глас. Терапията се провежда по същия механизъм, като масажа трябва да бъде в зависимост от тонуса на артикулационната мускулатура.

     Когато булбарната и псевдобулбарната дизартрии са от раждането, обикновено се съпътстват от известно изоставане на езиковото развитие, това се дължи на две основни причини:

1.Детето е с парализи и е сравнително изолирано от социалните контакти;

2.Поради затруднената артикулация децата не общуват достатъчно вербално с родителите си и не тренират своите езикови способности, което вторично води до закърняване. Този факт изисква при дизартрия в детска възраст да се работи и за езиковото развитие, докато при възрастни няма нужда. Освен това е полезно за деца с дизартрия и ДЦП активно да изискваме от родителите им професионална работа на физиотерапевт и лечебна гимнастика за раздвижване на общата моторика, това помага и за развитие на артикулационната моторика.

       Работата с дизартриците се основава на следните принципи:

1.Поетапно формиране на всички равнища на речта – фонетично, лексикално, синтактично и т.н.

2.Успоредно с речта да се развиват и другите страни на психичната система, като възприятни функции, паметови, мисловни операции, т.е. така да се подбират и структурират речевите задачи, че тяхното изпълнение да предполага активизиране на процесите на зрителен анализ, диференциация, мислено квалифициране на предмети.

Общата и речева моторика се нормализира след предварителни и системни логопедични занятия, като най-добре е те да се съчетават с медикаментозна терапия, лечебна физкултура.

     Основни задачи при работа с дизартрици са подготовка на артикулационния апарат за овладяване звуковете чрез раздвижване или гимнастика на апарата и развитие на потребност за общуване с езикови средства. Децата прибягват до използване на мимико-жестова реч. Работи се върху дишането и гласа. Важна задача е развитие на сензорните функции. На децата се дават задачи да разпознават по звука различни животни, предмети. Друга задача е възпроизвеждането на ритми. Логопеда показва, а детето повтаря след него. Поради наличието на мускулна слабост, т.е. нарушена подвижност на говорния апарат, внимание се отделя на развитие на подвижността на този апарат, за тази цел, в този етап се провежда масаж на лицевата мускулатура.

     Задача на логопедичната терапия е и формирането на точни артикулационни и кинестетически усещания, като за тази цел се прилага активна артикулационна гимнастика. Работи се върху прозодиката на гласа и корекция на звукопроизношението. Успоредно с обстановката работим за звуков анализ и развитие на фонематичния слух. Така се създава база за фонематична точност при усвояване на писмените навици.

     Децата с дизартрия изпитват общи моторни трудности. При тях самообслужването е трудно – обличане, миене на зъби, умението да се хранят с прибор, завързване на обувки. И в тези случаи, за да се преодолеят моторните трудности се работи върху финната и обща моторика.

     Ето няколко идеи за игри, които може да приложите: Учим децата как да държат предмета, как да го преместват от едно място на друго. Върху кадастрон очертаваме и искаме от детето да сложи предмета върху очертанието. Мозайка – искаме да я сортира по цветове. Това от своя страна предполага точно хващане на предмета едновременно развиваме цветовия гнозис и вниманието. Може работа с пластелин. Може да искаме от детето да сложи ръка на масата и да повдига пръст по пръст. При събрани длани да потупва два по два пръстите си. Да имитира свирене на пиано, стреляне. Често децата имат трудности при храненето поради малките размери на приборите, тогава уголемяваме дръжките на приборите. Трудности при пиене – в тези случаи използваме в началото дълга сламка, като постепенно я скъсяваме. Учим детето да закопчава и разкопчава дрехите на куклите, а после върху себе си. Подготовка за писане, като тук изискваме да защрихова квадрати, да съединява точки.

     Терапията протича във вид на игра, така детето извършва поставените му задачи с удоволствие и хъс да се справи добре. 

Форми на дизартрията

   Скъпи приятели,

 споменахме, че дизартрията има няколко форми, но най-добре изучена е спастично-паралитичната (псевдобулбарна) форма. Това е и причината да разгледаме по-подробно първо нея. Първите прояви на тази форма на дизартрия могат да се проявят още след раждането. Пседобулбарният синдром се характеризира с това, че непосредствено след раждането детето има много тих плач или понякога само отваря уста. Нарушено е сукането, гълтането, може да има липса на някои вродени рефлекси –сукателен, ориентировъчен. Често при сукане децата посиняват, давят се, млякото понякога изтича в страни. В най-тежките случаи детето се храни със сонда, защото не може да суче. Дишането му е аритмично, неравномерно. Тези нарушения вървят успоредно с лицева асиметрия. Гукането, лепетната реч се появяват по-късно. След поникване на зъбите детето дълго време не може да дъвче, да отхапва. Не може да яде твърда храна, обикновенно се храни с пюрета и каши. Не може да пие от чаша. С възрастта по-голямо значение добиват речевите симптоми. Има нарушен глас, невъзможност да изпълнява артикулационни движения, неправилно е положението на езика в устната кухина, нарушено е речевото дишане. Забавено езиково и речево развитие.

     Клинична картина при псевдобулбарната дизартрия е следната:

- Говор – прозодика на речта:

а)Глас – тих,треперещ, бързо изчезващ и уморяем. Има съществена разлика на гласовите реакции при волевите движения (увредени) и неволевите (запазени);

б)Дишане – неритмично с много слаба издишна струя, която не позволява да се направи добър артикулаторен фокус;

в)Нарушена артикулация – р и л обикновенно липсват. Беззвучните се преобразуват в звучни. Африкатите се делят на съставните си части: ц – т и с, ч – т и ш, ж – т и ш, преградните се преобразуват в преходни: с – ш, к – х. Най-лесни за произнасяне са м и н. Говорът става размазан,  гъгнив с носов отенък или фарингиален. Почти всички звуци звучат еднакво.Често към звуковете има добавено хриптене (шумове).

- Соматични нарушения: дисфагия – нарушения в гълтането:

а)Оглед на лицето – отпусната физиономия – хипомимия на лицевата мускулатура. Устата е отворена има хиперсаливация и понякога несиметрични устни ъгли. Езикът е издут, напрегнат, твърд и изтеглен назад, трудно подвижен. Само при псевдобулбарна дизартрия има орални автоматизми.

     Булбарната дизартрия се появява при периферна парализа на някои черепно-мозъчни нерва (ЧМН). Участват:  ІХ – езикогълтачен ЧМН, който контролира гълтането и движението на мекото небце; Х – блуждаещ ЧМН – контролира малкото мускулче, което се захваща за края на гласните връзки. Контролира гласните връзки; ХІІ – контролира мускулите на езика; ХІ – контролира шията; V – троичен ЧМН – контролира дъвкателната дейност, VІІ – лицев ЧМН – контролира устни, вежди, затваряне на очите.

     Причините за тази форма на дизартрия могат да бъдат: травми – много рядко; тумори; родови травми.

Клиничната картина е следната:

- Говор:

а)Звуковете се произнасят гъгниво, размазано, без артикулаторен фокус, почти както при псевдобулбарна дизартрия, разликата е: тук са увредени неволеви и волеви гласови реакции. Детето говори със слаб глас – треперещ, затихващ, но и киха, кашля, плаче със също такъв слаб глас;

б)Гласът има носов отенък.

- Соматични нарушения:

а)Хипомимия – отпуснато безжизнено лице;

б)Език – плосък, разстлан на пода на устната кухина, с грапава повърхност (географски език). Намалена подвижност на езика, по повърхността му се наблюдават потрепвания. Повишена саливация.

в)По-рядко има общи соматични парализи и парези.

     Булбарна дизартрия се получава в следствие от възпаления на продълговатия мозък. Тук са разрушени ядрата на черепно мозъчните нерви. Те имат пряко отношение към мускулите на говорния апарат. Тук говорим за периферна парализа на говорните мускули. При псевдобулбарната дизартрия рефлекторните движения са запазени, а само осъзнатите са нарушени, докато при булбарната страдат както рефлекторните така и осъзнатите.

Хиперкинетична дизартрия (хореоатетозна)

     Тази форма се появява при увреда на подкоровите сиви ядра. Като етиологични фактори могат да се посочат: родови травми; инфекциозни заболявания; енцефалити или неизяснени причини.

     Характеризира се с хипотония на мускулатурата – мека, отпусната, позволява невероятна гъвкавост на ставите; хиперкинезии – насилствени, неволеви, болестотворни двигателни реакции, които биват най-разнообазни по своята симптоматика:

а)Тикове;

б)Червеообразни, бавни съкращения на различни мускулни групи – несинхронии, което води до бавни извивания на пръстите на ръцете, устните, езика. Те са мъчителни, трудно се овлавяват и се засилват при емоционални състояния;

в)Клоноси – съкращения на мускулите, при които няма двигателна реакция (неволево);

г)Торзионна дистония – тялото се усуква около собствената си ос.

     Клиничната картина е следната:

- Говор – неритмична, неплавна реч. Взривно, внезапно появяване на крясък, звук, вик или някоя дума. Най-силно е овредена плавността на говора. Има размазване и нарушение на артикулаторния фокус при произнасяне на звуковете, което е непостоянно.

- Дишането е тласъчно, неритмично, а гласът силен, ясен, но непостоянен. Волевия контрол върху гласовите реакции липсва. Чести са внезапни крясъци, извиквания, плач, които нямат нищо общо с контекста. Те се появяват в резолтат на внезапно появила се хиперкинетична реакция.

     Терапията протича в няколко направления:

1.Медикаментозна терапия – назначава се от лекар.

2.Основно в терапията е трениране на ритмичност, т.е овладяване на тази внезапност на движенията. Работи се върху общата и артикулаторна мускулатура успоредно. Подходящи са броене от 1 до 10, изброяване на месеци, дните от седмицата, ритмично произнасяне на автоматизирани речеви редици съчетано с потропване;

3.Работа върху ритъма със срички в съчетание с някакво движение на ръцете.  Задължителна е дихателната гимнастика като начало на терапевтичния сеанс. По време на терапията трябва да се избягват всякакви емоции, тъй като те засилват патологичните реакции.

Акинетична (паркинсонова) дизартрия

     Етиологични фактори се явяват: травми; инфекциозни заболявания; паркинсон.

     Клиничната картина има следните симптоми:

Хипертония – симптом на зъбчатото колело; акинетизъм – олигокинезия – по-малък обем на движението; брадикинезия – забавени движения; пилсационни явления – трудно превключване от една реакция към друга; тремор (статичен) – силен е при определена поза – при покой. При движение намалява (симптома на скъперника).

     Говорът е неясен, размазан с тих глас. Акцелериращ говор – започва нормално и постепенно ускорява скоростта на говорене, като в същото време гласът затихва и звуковете стават много неясни. Най-увредени са лабиалните и алвеоденталните звукове. Най-същественото при тези пациенти е, че при желание, за кратък период от време, те могат да говорят добре. Освен това има и промени при почерка. Започват да пишат нормално и постепенно буквите стават изкривени и неясни.

     Терапията е медикаментозна.

Малкомозъчна (акинетична) дизартрия

     Тя е проява на увреждане на малкия мозък от различни увреждащи фактори (кокси).

     Клинична картина - най-типична е нарушената координация на волевите движения. Тя се отразява, както на общите двигателни реакции, така и на дишането и говора. Движенията са неточни и несинхронни и трудно се превключват от едно в друго; хипотония на мускулатурата; появява се тремор на движенията, т.е. той се засилва при движение на двигателна реакция; загуба на равновесието.

     Говор: увредена е плавността на говора – говорят скандирано, а ако в процеса е въвлечена диафрагмата и на тласъци. Звуците са размазани и неясни. Пишат с едри разкривени букви (макрография).

     Терапия: работа върху усета за ритъм и типични артикулаторни упражнения; дихателна гимнастика за трениране върху контрола на издишната струя; трениране на координацията на движенията. Двойки движения с артикулаторните органи: хоботче – усмивка, конче, езика нагоре – надолу и др., прехапване на горна и долна устна последователно.

Акинетичен мутизъм

     Появява се при увреда на мозъчната кора, покриваща междинния и средния мозък. Най-често при тумори или травмични увреди в тази област. Пациентите изпадат в немотивация, нежелание да говорят, да се хранят. Ако кажат нещо, то е много неясно. Но в момент на силна емоция, те могат да действат и говорят съвършенно добре за кратко време и след това веднага изпадат в предишното си състояние.

Танцуваща дизартрия

     Един любопитен феномен е този при танцуващата дизартрия. Среща се при определени фамилии – генетично. По-често при мъжете.

     Клинична картина – епизодично нарушение на говора от дизартричен тип, съчетано с движения от типа на подскачането.

Дано да съм била полезна :)